El consumo de alcohol es un factor de riesgo importante para
diversas enfermedades en todo el mundo y es una de las causas más comunes de
enfermedad hepática crónica.
Autor/a: Faisal A. Siddiqi, DO, Krishna C. Sajja, MD, and
Nyan L. Latt, MD. Gastroenterology & Hepatology. November 2020 - Volume 16,
Issue 11
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Resumen |
El consumo de alcohol ha aumentado en los últimos 30 años y
se prevé que seguirá aumentando. Al mismo tiempo, ha habido una mayor
incidencia de enfermedad hepática asociada al alcohol (EHA).
El consumo de alcohol, independientemente de la cantidad,
conduce a años de pérdida de salud en todas las poblaciones cuando se considera
la fuerte asociación entre el consumo y la carga general de enfermedad.
Dada la creciente incidencia de EHA y la mortalidad asociada, es imperativo estudiar los factores subyacentes que impulsan estas tendencias. Este artículo resume el diagnóstico y manejo de la EHA, con un enfoque en varias herramientas de detección y pronóstico y tratamientos para la hepatitis asociada al alcohol.
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Introducción |
El consumo de alcohol es un factor de riesgo importante para
diversas enfermedades a nivel mundial y está vinculado a más de 200 procesos de
enfermedades agudas y crónicas. También es una de las causas más comunes de
enfermedad hepática crónica.
De 1990 a 2017, el consumo anual de adultos per
capita aumentó en 0,6 litros y se prevé que alcance los 7,6 litros en
2030. Se espera que el consumo de alcohol continúe aumentando,
predominantemente en países de ingresos medios y altos como India, China, y los
Estados Unidos.
Al mismo tiempo que el aumento del consumo de alcohol, ha
aumentado la incidencia de enfermedad hepática asociada al alcohol (EHA).
Debido a la mejor detección, disponibilidad de tratamiento e intervenciones de
salud pública, ha habido una disminución en otras causas de enfermedades
hepáticas crónicas adquiridas, como la infección crónica por el virus de la
hepatitis C, que solía ser una de las razones más comunes para los trasplantes
de hígado a nivel mundial.
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Un metaanálisis de pacientes en lista de espera para
trasplante de hígado reveló que el número de pacientes con EHA está aumentando mientras
que el número de pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis
C está disminuyendo. |
La EHA se presenta como un amplio espectro de trastornos,
desde hígado graso o esteatosis (con o sin esteatohepatitis) hasta formas
severas de daño hepático, incluyendo hepatitis asociada al alcohol (HA),
cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Se cree que la EHA es responsable de casi la mitad de las
muertes relacionadas con el hígado a nivel mundial.
Según el informe de estado mundial del alcohol de 2018
publicado por la Organización Mundial de la Salud, la HA y la cirrosis hepática
se asocian con una tasa de mortalidad particularmente alta, que llega hasta el
50% en la HA aguda grave. Como tal, la carga de morbilidad global de la EHA
está aumentando.
En 2016, aproximadamente 21,5 millones de años de vida se
perdieron debido a la EHA (medidos como años de vida ajustados por
discapacidad). Estos años se perdieron principalmente debido a muerte prematura
en lugar de discapacidad. Se proyecta que la muerte relacionada con la cirrosis
hepática se triplicará para fines de 2030, impulsada en gran parte por la
creciente prevalencia de EHA y enfermedad del hígado graso no alcohólico.
El número total de hospitalizaciones y los costos generales
de hospitalización de personas con EHA primaria o secundaria también han
aumentado. durante los últimos 10 a 15 años; hubo 249.884 hospitalizaciones
relacionadas con HA en 2002 en comparación con 326.403 en 2010. Las personas
con EHA generalmente presentan una enfermedad más grave y son ingresadas con
mayor frecuencia por problemas relacionados con el hígado.
Dada la creciente incidencia de EHA y la mortalidad
asociada, es imperativo identificar los factores subyacentes que impulsan estas
tendencias, comenzando con los comportamientos relacionados con el consumo de
alcohol.
Este artículo se centra principalmente en cómo abordar el
diagnóstico y el tratamiento de la EHA, e incluye una discusión de varias
herramientas de detección y pronóstico y una revisión de la terapia
farmacológica, la terapia nutricional y el trasplante de hígado (TH) para la
HA.
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Uso de alcohol |
El consumo excesivo de alcohol o el abuso de alcohol se ha
rebautizado como trastorno por consumo de alcohol (AUD). El
AUD es la causa más común de EHA e incluye el consumo excesivo de alcohol, el
consumo excesivo de alcohol y cualquier consumo de alcohol por parte de mujeres
embarazadas o cualquier persona menor de 21 años.
El Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el
Alcoholismo y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
definen el consumo excesivo de alcohol como consumir 4 o más bebidas en 1
ocasión para las mujeres y 5 o más bebidas en 1 ocasión para los hombres,
mientras que beber en exceso se define como consumir 8 o más bebidas a la
semana para las mujeres y 15 o más bebidas a la semana para los hombres.
Los pacientes con HA típicamente tienen antecedentes de
consumo excesivo de alcohol durante más de 20 años.
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Detección y diagnóstico del trastorno por consumo de
alcohol |
Es imperativo que se identifique temprano el uso excesivo de
alcohol en pacientes con mayor riesgo de EHA. Existe una fuerte correlación
entre el AUD y la EHA. Según el Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, quinta edición, publicado por la Asociación Estadounidense
de Psiquiatría en 2013, el AUD se define como un comportamiento desadaptativo
caracterizado por una capacidad alterada para detener o controlar el consumo de
alcohol a pesar de las consecuencias sociales, ocupacionales o de salud
adversas.
El AUD se diagnostica cuando un paciente cumple al menos 2
de los 11 criterios durante al menos 12 meses y se caracteriza además como
leve, moderado o grave según el número de criterios cumplidos. Además de
identificar el AUD, los médicos deben poder reconocer el consumo de alcohol de
riesgo y peligroso.
Según el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.
UU. (USPSTF), la detección del consumo de alcohol no saludable acompañada de
una intervención breve debe ser un protocolo de rutina en el entorno de
atención primaria. Las limitaciones de tiempo suelen ser una barrera para la
detección a gran escala de pacientes por consumo de alcohol, encuestas, como la
Prueba de identificación de trastornos por consumo de alcohol (AUDIT) son
difíciles de administrar.
Por lo tanto, el USPSTF determinó que las herramientas de
detección de 1 a 3 elementos son ideales para evaluar el consumo no saludable
de alcohol en adultos de 18 años o más. Estas herramientas incluyen la prueba
abreviada de identificación de trastornos por consumo de alcohol - Consumo
(AUDIT-C) y la Pregunta Única de Detección de Alcohol (SASQ).
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Tratamiento para la hepatitis asociada al alcohol |
El pilar del tratamiento de la HA aguda es la abstinencia de
alcohol y el tratamiento de cualquier complicación secundaria relacionada con
la cirrosis o la lesión hepática aguda. Estas complicaciones incluyen
coagulopatía, encefalopatía, insuficiencia renal e infecciones, y pueden
requerir ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
Todos los pacientes con HA grave deben someterse a
cultivos de sangre, orina y ascitis independientemente de la fiebre.
También es importante la monitorización de la abstinencia de
alcohol. Existen solo unas pocas terapias médicas para la HA, y aún menos han
mostrado beneficios significativos. El manejo de la EHA crónica es similar al
de otras enfermedades hepáticas crónicas, con un enfoque en la abstinencia de
alcohol.
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Terapia farmacológica |
El ensayo STOPAH, realizado en el Reino Unido en 2015, fue
un estudio multicéntrico, prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado
que evaluó la pentoxifilina y la prednisolona para
el tratamiento de la HA.
El tratamiento con prednisolona se asoció
con una disminución de la mortalidad a los 28 días en comparación con el
placebo (razón de posibilidades [OR], 0,72), pero esto no fue estadísticamente
significativo (p = 0,06). La prednisolona no mostró cambios en la mortalidad a
los 90 días y al año. El uso de pentoxifilina no mejoró la supervivencia.
Aunque se puede considerar la prednisolona para el beneficio
de mortalidad a corto plazo, se desconoce su beneficio a largo plazo. El uso de
prednisolona debe sopesarse frente al riesgo de infección y otros eventos
adversos de los glucocorticoides.
El antioxidante N-acetilcisteína se ha
estudiado en combinación con glucocorticoides en un ensayo multicéntrico,
aleatorizado y controlado. Un total de 174 pacientes con HA grave fueron aleatorizados
para recibir prednisolona sola o en combinación con N-acetilcisteína. La
prednisolona en combinación con N-acetilcisteína mejoró la supervivencia al mes
(índice de riesgo [CRI], 0,58; P = 0,006) pero no a los 6 meses (CRI, 0,62; P =
0,07).
A los 6 meses, el uso de prednisolona con N-acetilcisteína
en comparación con prednisolona sola tuvo una tasa disminuida de síndrome
hepatorrenal (OR, 0,41; P = 0,02), así como una disminución de la mortalidad
por síndrome hepatorrenal (OR, 2,79; P =. 02). Aunque parece existir un
beneficio con respecto al síndrome hepatorrenal y la supervivencia a corto
plazo, se necesitan más estudios para recomendar este régimen para el
tratamiento a largo plazo de la HA aguda.
El uso de betabloqueantes se asoció con un
empeoramiento de la función renal en pacientes con HA grave. Serste y
colaboradores estudiaron retrospectivamente a 139 pacientes con HA grave, 48 de
los cuales recibieron un betabloqueante no selectivo.
No hubo diferencias en la mortalidad sin trasplante aproximadamente
a los 6 meses (56,8% en el grupo de betabloqueantes frente a 46,7% en el grupo
de sin; p = 0,25). Sin embargo, la incidencia de lesión renal aguda aumentó
significativamente aproximadamente a los 6 meses (89,6% en el grupo de
bloqueadores beta frente a 50,4% en el grupo sin; p = 0,0001). Por tanto, no
se recomienda el uso de betabloqueantes en el tratamiento de la HA
grave.
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Terapia nutricional |
Los pacientes con EHA con frecuencia están desnutridos y el
grado de desnutrición se ha asociado con un aumento de la morbilidad y la
mortalidad entre los pacientes con HA. La desnutrición y la sarcopenia, que es
una pérdida de masa muscular y / o grasa, se definen por la pérdida de peso
corporal, fuerza, niveles de proteínas (albúmina, prealbúmina) y deficiencias
de nutrientes.
Las directrices de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica
y Metabolismo recomiendan que se proporcione terapia nutricional a los
pacientes con HA grave para mejorar la supervivencia general del paciente.
- La
terapia nutricional oral, como los suplementos proteicos
orales, es un método preferido para los pacientes con HA grave que no
puedan satisfacer su requerimiento calórico diario a través de sus
comidas.
- La nutrición
enteral, como la alimentación nasogástrica o nasoyeyunal, se recomienda
para pacientes con HA que tienen dificultades para tragar o náuseas y / o
vómitos.
- La nutrición
parenteral se recomienda para pacientes profundamente desnutridos
con HA grave que tienen vías respiratorias desprotegidas debido a
encefalopatía o que no son candidatos para terapia nutricional oral o
terapias de nutrición enteral.
Los factores que contribuyen a una mala nutrición incluyen
la cantidad y duración del consumo de alcohol, la ingesta oral reducida, el
hipermetabolismo, los efectos directos del alcohol sobre el metabolismo del
músculo esquelético, la motilidad intestinal más lenta y la malabsorción.
Deficiencias de micronutrientes, incluido zinc; folato
tiamina; piridoxina; y las vitaminas A, B12, D y E, son comunes entre los
pacientes con HA debido a los malos hábitos alimentarios y la absorción
deficiente.
La deficiencia de zinc es común en
pacientes con EHA y AH. No hay almacenamiento de zinc en el cuerpo humano y la
ingesta diaria de zinc proveniente de la nutrición es vital. El zinc es un
oligoelemento esencial con propiedades antiinflamatorias y antioxidantes.
La homeostasis del zinc está regulada por el hígado y la
deficiencia de zinc puede producir anomalías en el metabolismo, esteatosis
hepática y encefalopatía hepática. Se recomienda la suplementación con zinc en
pacientes desnutridos con HA grave para mejorar los resultados clínicos.
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Trasplante de hígado |
El TH para EHA se ha vuelto cada vez más común debido al
aumento en la incidencia de EHA. La EHA es ahora la causa más común de TH en
los Estados Unidos, reemplazando la infección por el virus de la hepatitis
C.
Un gran estudio de cohorte nacional evaluó todos los
trasplantes de hígado de la base de datos de la Red Unida para el intercambio
de órganos (UNOS) entre 2002 y 2016. En 2002, la proporción de trasplantes de
hígado por EHA fue del 24,2%, que aumentó al 27,2% en 2010 y al 36,7% en 2016.
La supervivencia global de los pacientes a los 5 años
después del TH fue del 79% entre los pacientes con EHA frente al 80% con
enfermedades hepáticas no relacionadas con el alcohol, mientras que la
supervivencia de los pacientes a los 10 años después del TH fue del 63% entre
los pacientes con EHA y del 68% entre los pacientes con enfermedades hepáticas
no relacionadas con el alcohol (p = 0,01).
Sin embargo, en un análisis multivariable, no hubo
diferencias significativas en la supervivencia general del paciente y la
supervivencia del injerto entre ambos grupos. La muerte postrasplante estuvo
fuertemente asociada con el índice de riesgo del donante y la ventilación
mecánica en el momento del trasplante, y la muerte tardía después del
trasplante fue causada más comúnmente por cáncer e infección. La recaída en el
consumo de alcohol fue el factor de riesgo más importante de fracaso del
injerto 5 años después del trasplante.
El TH precoz para la HA aguda también es cada vez más común,
con más centros de trasplante que realizan el procedimiento sin el requisito de
la llamada regla de sobriedad de los 6 meses. Dada la alta mortalidad de la HA
grave, especialmente cuando no hay respuesta al tratamiento médico, el TH es la
única opción de supervivencia cuando el paciente se considera apto para TH.
Tradicionalmente, se requiere un período de 6 meses de
abstinencia antes de considerar el TH en pacientes con EHA y / o HA. Sin
embargo, esta línea de tiempo ha sido cuestionada, particularmente para
pacientes con HA grave.
Cuando la terapia médica falla, el TH temprano es una opción
de tratamiento prometedora para la HA grave, con tasas de supervivencia
significativamente mejoradas en comparación con los pacientes que no se someten
a TH. Las tasas de supervivencia post-TH de los pacientes con HA son
comparables a las observadas en pacientes trasplantados por otras enfermedades
hepáticas crónicas. Con un seguimiento minucioso, el riesgo de recaída del
alcohol es bajo. Se necesita más trabajo para desarrollar herramientas más
precisas en la selección de candidatos apropiados para LT en EHA.
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Recaída y recurrencia de enfermedad hepática asociada
al alcohol |
La abstinencia de alcohol es el método principal para
prevenir más daño hepático o complicaciones posteriores al TH.
La mayoría de los pacientes con AUD no reciben tratamiento a
largo plazo, que suele ser necesario si el TH se convierte en una opción. Es
probable que tanto las terapias farmacológicas como psicosociales sean
beneficiosas, pero no hay estudios controlados aleatorios que investiguen la
combinación de estas terapias en pacientes con enfermedad hepática crónica.
Terapias farmacológicas para la prevención de recaídas en
pacientes con trastorno por consumo de alcohol
Solo 3 medicamentos están aprobados por la Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el AUD: disulfiram,
-naltrexona y acamprosato.
1. El disulfiram no se
recomienda en pacientes con enfermedad hepática subyacente debido al riesgo de
hepatotoxicidad.
2. La naltrexona también se
asocia con hepatotoxicidad y está contraindicada en pacientes con lesión
hepática aguda y cirrosis descompensada; sin embargo, se puede utilizar de
forma segura en pacientes con cirrosis compensada y en pacientes sin enfermedad
hepática. Se necesitan más estudios en esta área.
3. El acamprosato puede tener
un uso más prometedor dada su falta de metabolismo hepático, pero no se han
realizado estudios a largo plazo sobre la enfermedad hepática.
Otros medicamentos para el AUD no están aprobados por la FDA
o no están disponibles en los Estados Unidos. Una revisión reciente de la
literatura sobre el baclofeno, un agonista del receptor B del ácido
gamma-aminobutírico con depuración renal, encontró que el baclofeno es un
tratamiento eficaz y seguro para reducir los antojos de alcohol para el AUD
entre los pacientes con enfermedad hepática crónica.
La eficacia se correlacionó directamente con la gravedad de
la enfermedad hepática y no se encontraron beneficios adicionales para dosis
superiores a 30 mg / día. El nalmefeno, un antagonista opioide, es
eficaz para reducir el consumo de alcohol sin hepatotoxicidad conocida, pero no
está disponible en el Estados Unidos.
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Terapias psicosociales para la prevención de recaídas
en pacientes con trastorno por consumo de alcohol |
Una revisión de las intervenciones psicosociales entre
pacientes con enfermedad hepática crónica encontró que una combinación de
psicoterapia con terapia cognitivo-conductual, terapia de mejora motivacional y
atención médica aumenta significativamente la abstinencia de alcohol. }
Los programas intensivos para pacientes ambulatorios están
diseñados para personas con trastornos por uso de sustancias que no necesitan
desintoxicación o supervisión para pacientes hospitalizados. Se ha descubierto
que estos programas son tan eficaces como los tratamientos hospitalarios y
residenciales, con tasas de abstinencia del 50% al 70% en el seguimiento.
Otro recurso común de ayuda es Alcohólicos Anónimos (AA),
que parece mejorar los resultados de la adicción al alcohol. Recientemente,
Kelly y sus colegas demostraron una tasa de abstinencia del 42% para AA y
tratamientos de facilitación de 12 pasos en comparación con una tasa de
abstinencia del 35% para tratamientos sin AA y programas de 12 pasos.
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Mensaje final La tasa de consumo de alcohol y la incidencia de EHA están
aumentando. Es vital que los médicos identifiquen y examinen a los pacientes
con riesgo de AUD, establezcan el diagnóstico e implementen intervenciones
tempranas para prevenir resultados no deseados. Las herramientas de
diagnóstico, los modelos de pronóstico y las terapias farmacológicas y
nutricionales han evolucionado en el tratamiento de la HA. TOMADO DE ENVIO DE INTRAMED |
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