Coronavirus: Definen un protocolo de prioridades en la
atención médica
El Gobierno evalúa variantes en caso de que el sistema sanitario
colapse; "por ahora no es necesario y esperamos que nunca lo sea",
dicen en el Ministerio de Salud
Mientras busca aplanar la "curva" de
contagios por el coronavirus, el Gobierno avanza con
la redacción contra reloj de un "protocolo" que
espera que nunca se aplique: una guía bioética para el indeseado caso de que
colapse el sistema sanitario y haya que elegir qué infectados recibirán
tratamiento. Así lo confirmaron a LA NACION seis funcionarios,
abogados y médicos involucrados en las deliberaciones.
El "protocolo" se encuentra en proceso de
elaboración. El Ministerio de Salud de la Nación convocó a expertos de 16
sociedades científicas y médicas del país y a un puñado de abogados, para
redactar un dictamen ético-legal consensuado, que se elevará al ministro Ginés
González García.
El objetivo es desarrollar "pautas" que puedan
servir de guía a los comités de bioética de cada provincia,
municipio y hospital si, por ejemplo, la cantidad de contagiados graves
por Covid-19 en la Argentina replicara lo ocurrido en algunas
ciudades de Italia, España, Estados Unidos y Ecuador, un escenario que el
Gobierno por ahora cree improbable.
"El protocolo está avanzado. Por ahora no es necesario
y esperamos que nunca lo sea", indicó a LA NACION una
alta fuente del Ministerio de Salud, "pero la decisión es contar con un
comité de expertos en bioética que llegado el caso asesore al Presidente así
como ya contamos con uno conformado por infectólogos", precisó.
La redacción del protocolo quedó dentro de la órbita del
secretario de Calidad en Salud del Ministerio, Arnaldo Medina, quien convocó al
expresidente de la Sociedad Argentina de Medicina, Pascual Váldez, con la
premisa de desarrollar esas "normas orientativas".
El primer paso ya se completó. Titulado "Guías éticas
para la asignación de recursos en la atención de pacientes críticos infectados
por Covid-19", el borrador será ahora corregido por los expertos
convocados. Aporta "criterios de admisión y exclusión para el ingreso [de pacientes]
a unidades de cuidados intensivos" y "de abstención, asignación y
retiro de la asistencia respiratoria mecánica", según consta en la copia
que obtuvo LA NACION.
El Gobierno duda, sin embargo, cuándo y cómo difundir el
protocolo. Por un lado, no desea "causar angustia innecesaria en la
población de riesgo, en especial los mayores de 65 años", indicó un
funcionario. Por el otro, estima que su difusión ayudaría a la
"concientización de que la cuarentena no son vacaciones", añadió el
dirigente.
Con esas premisas, Váldez conformó un grupo de expertos
provenientes de la Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos
(Aamycp), la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) y la Sociedad
Argentina de Infectología, como así también de la Fundación Huésped, entre
otros especialistas.
Esos expertos, según reconstruyó LA NACION, redactan
el "protocolo" apoyados en las guías éticas desarrolladas por sus
asociaciones y en varios documentos internacionales, algunos específicos sobre
el Covid-19 y otros de orientación general. Entre ellos, de las organizaciones
Mundial y Panamericana de la Salud (OMS y OPS), la Unesco, el Hastings Center
de Nueva York -el primer centro de investigación en bioética del mundo-, y el
Observatori de Bioética i Dret (OBD) de Barcelona, así como así material de la
Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Cuidados Intensivos
(Siaarti) y del New England Journal of Medicine.
El Gobierno cuenta, por ahora, con una ventaja temporal: las
cifras oficiales de contagios muestran que la "curva" se ralentizó en
el país, lo que le dio más tiempo para fortalecer el sistema sanitario,
reubicar recursos y adquirir insumos. Pero la duda de los epidemiólogos
consultados se centra en qué ocurrirá cuando se levante la cuarentena, según
cuándo y cómo ocurra.
Algunas preguntas, sin embargo, son hoy más acuciantes para
los epidemiólogos. Entre ellas, ¿cuál será el impacto en la "curva"
de contagios de las aglomeraciones de jubilados que se registraron en las
veredas de los bancos de todo el país el viernes pasado? ¿Provocarán un aumento
sustancial de casos?
Con esas incógnitas en el aire, cinco expertos en bioética
consultados por LA NACION coincidieron en que este es el
momento para prepararse para todos los escenarios posibles, incluido el colapso
del sistema sanitario, y aportar parámetros éticos que ayuden a responder la
pregunta que nadie quisiera verse obligado a afrontar en un hospital: ¿quién
debería tener prioridad para la atención médica?
Esa pregunta conlleva múltiples aristas. ¿Debería priorizarse
al personal sanitario como retribución a su trabajo y para que puedan retornar
a sus puestos y así cuidar del resto de la comunidad? ¿Debe darse prevalencia
también a otros trabajadores de servicios esenciales, como policías y bomberos?
¿Y a los niños?
Por lo pronto, el borrador bajo discusión fija que la
admisión a terapia intensiva deberá "sustentarse en criterios objetivos,
técnicos, neutrales y verificables" para disipar sospechas. Entre otros,
deberá evaluarse si el paciente arrastra otras "enfermedades avanzadas, de
improbable recuperabilidad, o terminales", al mismo tiempo que descartó de
plano considerar como excluyentes la edad o discapacidades físicas o mentales.
El texto preliminar sí incluye una "discriminación
positiva". ¿Para quiénes? Para "trabajadores de la salud, de
actividades esenciales y personas gestantes". En el caso de médicos,
enfermeros y quienes se desempeñan en actividades afines, por una cuestión
"de justicia conmutativa y reciprocidad", además de por razones de
"salud pública y colectiva". Es decir, porque si se curan pueden
volver al servicio comunitario.
Las implicancias éticas, sin embargo, no se agotan allí.
¿Qué medidas deben tomarse, por ejemplo, con todos los demás pacientes de un
hospital que no tengan coronavirus? ¿Deben ser trasladados? ¿Cuál tendrá
prioridad para acceder a un respirador? ¿El paciente sin o con coronavirus?
Según el borrador ahora en discusión, estarían en un plano de igualdad para
acceder a una cama de terapia intensiva o a un respirador.
En la misma línea, varias provincias, municipios y
hospitales también buscan fijar pautas generales que, si llegase a ser
necesario, ayuden a resolver esos dilemas. El Ministerio de Salud bonaerense,
por ejemplo, ultima una resolución para que su actual Comité Central de Ética
en Investigación -abocado, como su nombre lo indica, a fijar pautas éticas en
investigaciones científicas-, para que también abarque la medicina clínica y
aplicada, confirmaron tres fuentes.
Para eso, cada hospital deberá conformar su comité interno
de bioética o "de crisis", si no lo conformó aún. Será ese comité el
que tome las decisiones y dé cobijo institucional a sus médicos.
Una medida que tiene el aval de los especialistas
"Este es uno de los temas más incómodos y odiosos de la
bioética", dice Florencia Luna. Y si ella lo dice... Expresidenta de la
Asociación Internacional de Bioética (IAB, por sus siglas en inglés), directora
del Programa de Bioética de la Flacso, investigadora principal del Conicet y
consultora de las organizaciones Mundial y Panamericana de la Salud (OMS y
OPS), Luna explicita su incomodidad ante el escenario que el coronavirus ya
causó en Italia, España, Ecuador o Estados Unidos. Pero al mismo tiempo
considera que este es el momento de abordarlo. "Tener que discutir cómo
será la distribución de recursos en una situación de emergencia sanitaria nos
obliga a plantearnos cuestiones que no queremos plantearnos, pero que como
sociedad debemos abordar para no dejar la decisión en manos de médicos
individuales, con el grave dilema moral que implica tomar una decisión así, en
una situación de urgencia", razona.
Luna considera que "es necesario fijar criterios
claros, transparentes y consistentes, de aplicación en todo el país ante el
virus, para que haya confianza pública en el sistema", criterios que luego
deberán ser aplicados, ante cada caso concreto, por los comités de bioética de
cada hospital para evitar así malentendidos y contradicciones. "Debe
quedar claro que no se abandonará al paciente que no se admita en una unidad de
terapia intensiva, sino que se lo acompañará, se le brindarán las medidas
paliativas y se le aliviarán los dolores, tomando en cuenta su voluntad y, de
haberlas redactado, sus 'directivas anticipadas' sobre cómo tratarlo",
explicó.
En ese sentido, uno de los integrantes del Comité de Ética
Central del Ministerio de Salud bonaerense, el abogado Carlos Burger, considera
"clave" mantener un diálogo fluido y buscar consensos con la familia
de cada paciente. "Estamos hablando de situaciones críticas, en las que
ninguna decisión es fácil", dice. "En la actualidad ya hay
recomendaciones internacionales y pautas locales, como las desarrolladas por la
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, e incluso leyes sobre los derechos de
los pacientes, pero luego se trata de evaluar caso por caso", remarcó.
Ante el avance del Covid-19, la Argentina cuenta con la
información que proviene de países donde la epidemia golpeó antes y peor, lo
que también aporta una oportunidad para aliviar en lo que se pueda la carga
moral que podría afrontar el personal sanitario. "El principio general es
que todos los pacientes deben ser atendidos y para eso fueron formados los
médicos", recuerda Patricia Saidón, la experta convocada por la OMS para
redactar el Manual de Buenas Prácticas de Investigación Clínica. "Pero
aquí se trata de una situación con variables muy distintas, en que lo mejor es
que haya un comité de bioética en cada hospital".
En esa línea, el Ministerio de Salud de la Nación avanza en
la confección del "protocolo" con el sistema desarrollado para la
donación y trasplante de órganos como uno de los puntos de referencia.
"Los criterios deben ser transparentes y entendidos, como ocurre con los
trasplantes", indicó a LA NACION una de las fuentes
involucradas.// TOMADO DE LA NACION DE AR
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