Este punto de vista describe cómo interpretar 2 tipos de
pruebas diagnósticas comúnmente en uso para las infecciones SARS-CoV-2 y cómo
los resultados pueden variar con el tiempo
Introducción
El conocimiento de las pruebas diagnósticas para el
coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) sigue
evolucionando, y una comprensión clara de la naturaleza de las pruebas y la
interpretación de sus hallazgos es importante.
Este punto de vista describe cómo interpretar 2 tipos de
pruebas diagnósticas comúnmente en uso para las infecciones SARS-CoV-2:
reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) y ensayo
por inmunoabsorción ligado a enzimas IgM e IgG (ELISA)— y cómo los resultados
pueden variar con el tiempo.
Detección de ARN viral por RT-PCR
Hasta ahora, la prueba más comúnmente utilizada y confiable
para el diagnóstico de COVID-19 ha sido la prueba RT-PCR realizada utilizando
hisopado nasofaríngeos u otras muestras del tracto respiratorio superior,
incluyendo hisopados de garganta o, más recientemente, saliva.
Diferentes fabricantes utilizan una variedad de dianas
genéticas de ARN, con la mayoría de las pruebas dirigidas a 1 o más de los
genes: envoltura (ENV), nucleocápside (N), espiga (S), RNA polimerasa RNA-dependiente
(RdRp) y ORF1.
La sensibilidad de las pruebas a genes individuales es
comparables según estudios de comparación, excepto la sonda de imprimación
RdRp-SARSr (Instituto Charité), que tiene una sensibilidad ligeramente menor
probablemente debido a un desajuste en la imprimación inversa. 1
En la mayoría de las personas con infección sintomática
COVID-19, el ARN viral medido por el umbral del ciclo (Ct) se
detecta tan pronto como el primer día de los síntomas y alcanza su punto máximo
en la primera semana de aparición de los síntomas. El Ct es el
número de ciclos de replicación necesarios para producir una señal
fluorescente, valores de Ct más bajos representan mayores
cargas de ARN viral. Un valor Ct inferior a 40 se notifica clínicamente como
PCR positivo.
Esta positividad comienza a disminuir en la semana 3 y
posteriormente se vuelve indetectable. Sin embargo, los valores de Ct obtenidos
en pacientes hospitalizados gravemente enfermos son inferiores a los valores Ct de
los casos leves, y la positividad de la PCR puede persistir más allá de las 3
semanas después del inicio de la enfermedad, cuando la mayoría de los casos
leves producirán un resultado negativo.2 Sin embargo, un
resultado de PCR "positivo" refleja únicamente la detección de ARN
viral y no indica necesariamente la presencia de virus viables.3
En algunos casos, el ARN viral ha sido detectado por RT-PCR
incluso más allá de la semana 6 después de la primera prueba positiva. Algunos
casos también se han reportado positivos después de 2 pruebas de PCR negativas
consecutivas realizadas con 24 horas de diferencia. No está claro si se trata
de un error de prueba, una reinfección o una reactivación.
En un estudio de 9 pacientes, los intentos de aislar el
virus en el cultivo no tuvieron éxito más allá del día 8 de la aparición de la
enfermedad, que se correlaciona con el declive de la infectividad más allá de
la primera semana.3
Esta es en parte la razón por la que la "estrategia
basada en síntomas" de los CDC indica que los trabajadores de la salud
pueden volver al trabajo, "si han pasado al menos 3 días (72 horas) desde
la recuperación, definida como resolución de la fiebre sin el uso de
medicamentos y la mejora de los síntomas respiratorios (por ejemplo, tos,
dificultad para respirar); y haber pasado al menos 10 días desde el inicio de
los síntomas".4
La cronología de la positividad de la PCR es diferente en
muestras distintas del hisopado nasofaríngeo. La positividad de la PCR
disminuye más lentamente en el esputo y todavía puede ser positiva después de
que las muestras nasofaríngeas son negativas. 3
En un estudio, se observó positividad de PCR en
heces en 55 de 96 (57%) pacientes infectados y permanecieron positivos
en las heces más allá del hisopado nasofaríngeo por 4 a 11 días, pero no estuvo
relacionado con la gravedad clínica. 2 Se constató que la
persistencia de la positividad de la PCR en el esputo y las heces era similar,
según lo evaluado por Wölfel et al.3
En un estudio de 205 pacientes con infección confirmada por
COVID-19, la positividad RT-PCR fue más alta en muestras de lavado
broncoalveolar (93%), seguido de esputo (72%), hisopado nasal (63%) e hisopado
faríngeo (32%).5 Los resultados falsos negativos se
produjeron principalmente debido al momento inapropiado de la recolección de
muestras en relación con el inicio de la enfermedad y la deficiencia en la
técnica de muestreo, especialmente de hisopados nasofaríngeos.
La especificidad de la mayoría de las pruebas RT-PCR es del
100% porque el diseño de la imprimación es específico de la secuencia del
genoma del SARS-CoV-2. Pueden producirse resultados falsos positivos
ocasionales debido a errores técnicos y contaminación de reactivos.
Detección de anticuerpos contra el SARS-CoV-2
La infección por COVID-19 también se puede detectar
indirectamente midiendo la respuesta inmunitaria del huésped a la infección por
SARS-CoV-2.
El diagnóstico serológico es especialmente importante para
los pacientes con enfermedad leve a moderada que pueden presentarse tarde, más
allá de las primeras 2 semanas de inicio de la enfermedad.
El diagnóstico serológico también se está
convirtiendo en una herramienta importante para entender el alcance de COVID-19
en la comunidad e identificar a las personas que son inmunes y potencialmente
"protegidas" de infectarse.
El marcador serológico más sensible y más temprano son
los anticuerpos totales, cuyos niveles comienzan a aumentar a partir de la
segunda semana de inicio de los síntomas. 6
Aunque se ha encontrado que IgM e IgG por ELISA son
positivos incluso el cuarto día después del inicio de los síntomas, los niveles
más altos se producen en la segunda y tercera semana de enfermedad.
Por ejemplo, la seroconversión de IgM e IgG se produjo en
todos los pacientes entre la tercera y la cuarta semana de inicio de la
enfermedad clínica medida en 23 pacientes por Los pacientes To et al7 y
85 por Xiang et al.8 A partir de entonces IgM comienza a
disminuir y alcanza niveles más bajos en la semana 5 y casi desaparece en la
semana 7, mientras que IgG persiste más allá de las 7 semanas. 9
En un estudio de 140 pacientes, la sensibilidad combinada de
PCR e IgM por ELISA dirigida al antígeno nucleocápside (N) fue del 98,6% frente
al 51,9% con una sola prueba de PCR. Durante los primeros 5,5 días, la PCR
cuantitativa tuvo una tasa de positividad más alta que la de IgM, mientras que
IgM (ELISA) tuvo una mayor tasa de positividad después del día 5,5 de la
enfermedad. 10
Las pruebas de anticuerpos IgM e IgG basadas en ELISA tienen
una especificidad superior al 95% para el diagnóstico de COVID-19. Las pruebas
de muestras de suero emparejadas con la PCR inicial y la segunda dos semanas
más tarde pueden aumentar aún más la precisión del diagnóstico. Típicamente, la
mayoría de los anticuerpos se producen contra la proteína más abundante del
virus, que es la N.
Por lo tanto, las pruebas que detectan anticuerpos contra N
serían las más sensibles. Sin embargo, el dominio de unión a receptores de la
proteína S (RBD-S) es la proteína de unión del huésped, y los anticuerpos
contra la RBD-S serían más específicos y se espera que sean neutralizantes. Por
lo tanto, el uso de uno o ambos antígenos para detectar IgG e IgM resultaría en
alta sensibilidad. 7 Sin embargo, los anticuerpos pueden
tener reactividad cruzada con SARS-CoV y posiblemente otros
coronavirus.
Las pruebas rápidas para la detección de
anticuerpos han sido ampliamente desarrolladas y comercializadas y son de
calidad variable. Muchos fabricantes no revelan la naturaleza de los antígenos
utilizados. Estas pruebas son de naturaleza puramente cualitativa y sólo pueden
indicar la presencia o ausencia de anticuerpos para SARS-CoV-2.
La presencia de anticuerpos neutralizantes sólo
puede confirmarse mediante una prueba de neutralización por reducción de
placas. Sin embargo, se ha demostrado que los altos titulos de anticuerpos IgG detectados
por ELISA se correlacionan positivamente con anticuerpos neutralizantes. 7
Se desconoce la persistencia a largo plazo y la duración
de la protección conferida por los anticuerpos neutralizantes.
Figura. Los intervalos de tiempo
estimados y las tasas de detección viral se basan en datos de varios informes
publicados. Debido a la variabilidad en los valores entre los estudios, los
intervalos de tiempo estimados deben considerarse aproximaciones y la probabilidad
de detección de infección por SARS-CoV-2 se presenta de forma cualitativa. a.
La detección solo ocurre si los pacientes reciben un seguimiento proactivo
desde el momento de la exposición. b. Es más probable que registre un resultado
negativo que positivo de PCR de hisopo nasofaríngeo.
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Conclusiones
- Utilizando
la evidencia disponible, se ha ideado una cronología clínicamente
útil de los marcadores diagnósticos para la detección de COVID-19.
- La
mayoría de los datos disponibles son para poblaciones adultas
inmunocompententes.
- El
curso temporal de la positividad y la seroconversión de la PCR puede
variar en niños y otros grupos, incluida la gran población de individuos
asintomáticos que no se diagnostican sin vigilancia activa.
- Quedan
muchas preguntas, particularmente cuánto tiempo dura la
inmunidad potencial en individuos, tanto asintomáticos como
sintomáticos, que están infectados con SARS-CoV-2.
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RT-PCR e IgM-IgG | 13 MAY 20
Interpretación de pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2
Este punto de vista describe cómo interpretar 2 tipos de
pruebas diagnósticas comúnmente en uso para las infecciones SARS-CoV-2 y cómo
los resultados pueden variar con el tiempo
Autor/a: N. Sethuraman, S. Jeremiah y A. Ryo Fuente: JAMA
Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2
INDICE: 1. Texto
principal | 2. Referencias bibliográficas
Referencias bibliográficas
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Tomado de intra med
