lunes, 1 de noviembre de 2010

CAMBIO CLIMATICO Y MUNICIPIOS ficha de inscripcion a jornadas


FICHA DE INCRIPCION
1.- DATOS PERSONALES
Apellidos: .....................................................................................................................................
Nombre: ........................................................................................  Fecha nacimiento:..../...../.......
Nacionalidad:.............................................................................................. Sexo: Hombre    Mujer  
Número pasaporte:................................................................................. Expedido en. . . . . . .  . . .
Teléfono:................................................................Fax:................................................................
Dirección de correo electrónico personal:……………………..............

2.- ACTIVIDAD PROFESIONAL
Institución de procedencia: ...................................................................................
País:………………………………………
Ciudad:………………………………….
Teléfono:................................................................Fax:................................................................
Pagina web: …………..………………………………………………………
Cargo en la institución: …………………………………………………….................

3.- Explique  brevemente sus motivaciones para asistir a las Jornadas.
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Dirección a la que remitir la solicitud: programalocal@waterandyouth.org

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