FICHA DE INCRIPCION
1.- DATOS PERSONALES
Apellidos: .....................................................................................................................................
Nombre: ........................................................................................ Fecha nacimiento:..../...../.......
Nacionalidad:.............................................................................................. Sexo: Hombre Mujer
Número pasaporte:................................................................................. Expedido en. . . . . . . . . .
Teléfono:................................................................Fax:................................................................
Dirección de correo electrónico personal:……………………..............
2.- ACTIVIDAD PROFESIONAL
Institución de procedencia: ...................................................................................
País:………………………………………
Ciudad:………………………………….
Teléfono:................................................................Fax:................................................................
Pagina web: …………..………………………………………………………
Cargo en la institución: …………………………………………………….................
3.- Explique brevemente sus motivaciones para asistir a las Jornadas.
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Dirección a la que remitir la solicitud: programalocal@waterandyouth.org
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