Después de la intervención coronaria percutánea Esomeprazol vs famotidina en terapia dual con aspirina/clopidogrel
El objetivo de este estudio fue demostrar que el uso
concomitante de esomeprazol o famotidina no antagonizó la DAPT en pacientes
chinos que se habían sometido a ICP
Autor/a: Y. Wu, C. Chen, Y. Luo y
colaboradores Fuente: Adv Clin Exp Med. 2019 Nov;28(11):1519-1524 The effect of esomeprazole
vs famotidine on aspirin/clopidogrel dual therapy after percutaneous coronary
intervention
Introducción
La enfermedad coronaria (EC) es la principal causa de muerte
en todo el mundo. La intervención coronaria percutánea (ICP) con implante de
stent se usa cada vez más para el tratamiento de la cardiopatía isquémica. La
evidencia acumulada respalda la utilidad de la terapia antiplaquetaria como
atención estándar de por vida después de la revascularización.
La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) que consiste en
aspirina y un bloqueador del receptor ADP como el clopidogrel se usa para
proteger contra complicaciones trombóticas. La terapia antiplaquetaria dual de
aspirina/clopidogrel generalmente aumenta los riesgos de hemorragia
gastrointestinal grave, por lo tanto, varias sociedades han recomendado agentes
supresores de la secreción ácida para la prevención de complicaciones
hemorrágicas.
El clopidogrel requiere el metabolismo de las enzimas del
citocromo p450 hepático para convertirse en un metabolito activo. CYP2C19
desempeña el papel más importante. Aunque los inhibidores de la bomba de
protones (IBP) más utilizados son inactivados por dicha isoenzima, el grado de
inactivación depende del tipo de IBP.
Como un IBP prescrito con frecuencia durante el
mantenimiento de la terapia antiplaquetaria dual, se ha informado que el
omeprazol inhibe competitivamente la transformación de clopidogrel, lo que
resulta en una disminución de la actividad antiplaquetaria de clopidogrel. Los
antagonistas del receptor H2 se han utilizado como alternativa a los IBP. En un
estudio previo, se informó que eran eficaces en la prevención de úlceras con
aspirina.
Sin embargo, otro estudio que comparó los regímenes IBP y
anti-H2 indicó que la famotidina era inferior al pantoprazol para prevenir el
sangrado digestivo. Se desconoce si la famotidina causa alguna interferencia
con el efecto inhibidor plaquetario de la aspirina/clopidogrel. El objetivo de
este estudio fue investigar la eficacia antiplaquetaria de DAPT con el uso
concomitante de esomeprazol y famotidina.
Material y métodos
En el estudio participaron 160 pacientes sometidos a
intervenciones coronarias percutáneas electivas y tratados con DAPT y el uso
concomitante de esomeprazol (40 mg/d) o famotidina (40 mg/d). La reactividad
plaquetaria se midió con la agregometría por transmisión de luz (LTA) inducida
por ADP y el Índice de reactividad plaquetaria-fosforilación de fosfoproteína
estimulada por vasodilatador (VASP-PRI) al inicio del estudio, 14 y 30 días
después de la administración aleatoria de agentes supresores de la secreción
ácida.
Resultados
Se inscribieron un total de 160 participantes. Todos los
participantes fueron divididos aleatoriamente en un grupo de esomeprazol (n =
80) y un grupo de famotidina (n = 80) con el uso concomitante de DAPT. La tasa
de cumplimiento con el fármaco del estudio fue del 100%, y no se perdieron
pacientes durante el seguimiento. Las características basales de ambos grupos
fueron comparables. Ninguno de los pacientes experimentó sangrado o muerte de
origen cardíaco. Las mediciones se realizaron con LTA inducida por ADP y
VASP-PRI al inicio del estudio, al día 14 y al día 30.
En los días 14 y 30, se documentó una reducción tanto en los
valores de LTA como de VASP-PRI en comparación con el valor inicial. No se
observaron diferencias estadísticamente significativas en las interacciones de
tratamiento por período con los valores de LTA (p = 0.298) y los valores de
VASP-PRI (p = 0.867) entre los 2 regímenes, lo que sugiere que no hay efecto
residual en ninguno de los regímenes durante el tratamiento de 30 días.
El valor basal de LTA fue 41.4 ± 7.9 en el grupo de
esomeprazol y 40.3 ± 6.4 en el grupo de famotidina (p = 0.316), mientras que el
valor basal de VASP-PRI fue 68.4 ± 11.4 en el grupo de esomeprazol y 68.3 ±
11.9 en el grupo de famotidina (p=0,912). También se observaron hallazgos
similares en el día 14 y el día 30. En cuanto a las mediciones intragrupales
entre los diferentes puntos en cada grupo, existieron diferencias
estadísticamente significativas entre el valor inicial y el día 14 tanto en los
valores de LTA como de VASPPRI.
Además, comparando el día 14 y el día 30 de los agentes
supresores de la secreción ácida, se obtuvieron valores de LTA similares (p =
0.634 para esomeprazol y p = 0.567 para famotidina) y valores de VASP-PRI (p =
0.805 para esomeprazol y p = 0.852 para famotidina) se muestra en los 2 grupos.
No se registraron eventos cardiovasculares como muerte cardiovascular, infarto
de miocardio no mortal, sangrado gastrointestinal o accidente cerebrovascular
isquémico en ninguno de los grupos en el período de tratamiento de 30 días.
Discusión
En el presente estudio prospectivo, aleatorizado, de casos y
controles, se administró esomeprazol (40 mg / día) y famotidina (40 mg / día),
dosis comúnmente utilizadas para prevenir trastornos gastrointestinales
superiores en pacientes que reciben una combinación de aspirina y clopidogrel.
Este estudio demostró que, durante el período de tratamiento de 30 días, no
hubo diferencias significativas en los efectos antiplaquetarios entre los 2
grupos de tratamiento. Ni el esomeprazol ni la famotidina redujeron el efecto
inhibidor plaquetario de DAPT en pacientes con EC que se habían sometido a ICP.
Este estudio complementa la investigación previa y también genera un mayor interés
en los IBP o anti-H2 para la protección del tracto gastrointestinal superior en
usuarios de DAPT.
El uso concomitante de agentes supresores de la secreción
ácida generalmente se prescribe para reducir el sangrado gastrointestinal
superior, pero una preocupación importante es que ciertos medicamentos IBP
pueden anular la eficacia antiplaquetaria. La mayoría de los resultados
disponibles sobre la interacción IBP-clopidogrel es con omeprazol, un inhibidor
moderado del CYP2C19, pero se dispone de datos limitados sobre los efectos
farmacodinámicos de otros IBP, como el esomeprazol. Debido a que la famotidina
se excreta por el riñón, las enzimas hepáticas no metabolizan dicho agente, y
no se han reportado interacciones con clopidogrel y anti-H2. Por lo tanto, para
evitar la interacción fármaco-fármaco, la famotidina puede ser una alternativa
para los pacientes tratados con DAPT.
Ha habido varios informes sobre la relación entre DAPT y el
uso concomitante de esomeprazol y la terapia con famotidina, pero aún no se ha
determinado una conclusión definitiva. Chan y col. mostraron que ambos
tratamientos fueron comparables para prevenir el sangrado gastrointestinal
superior en pacientes sometidos a DAPT, mientras que otro estudio de Ng et al.
informó que los IBP fueron superiores a los anti-H2 en la prevención del
sangrado gastrointestinal superior.
Los hallazgos del presente estudio fueron similares al único
estudio existente que compara la influencia de los 2 agentes sobre el efecto
inhibidor plaquetario de DAPT en el que se descubrió que la famotidina tiene
efectos similares al esomeprazol. Sin embargo, en ese informe, solo 88
pacientes completaron el protocolo del estudio y en su mayoría eran hombres
(84%); Además, las ubicaciones geográficas y las diferencias raciales podrían
considerarse otro factor importante. En vista de esto, se dispone de datos
limitados sobre la interacción farmacodinámica entre esomeprazol y famotidina y
DAPT.
Este estudio tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, no
se distinguió el polimorfismo genético de CYP2C19. Se puede argumentar que los
polimorfismos CYP2C19 podrían haber afectado la respuesta farmacodinámica al
clopidogrel. Sin embargo, los estudios anteriores no han podido identificar
ninguna influencia de los polimorfismos del CYP2C19 en los resultados adversos
en pacientes tratados con IBP.
En segundo lugar, este estudio estuvo limitado por un
período de seguimiento relativamente corto y por la cohorte de usuarios de DAPT
de riesgo promedio sin antecedentes de hemorragia gastrointestinal. Se ha
demostrado que el antecedente de hemorragia digestiva alta es el factor de
riesgo más importante con el uso de DAPT. Se debe estudiar más a fondo si hay
efectos no deseados del uso concomitante de agentes supresores de la secreción
ácida en usuarios de DAPT de alto riesgo y de seguimiento más largo.
Conclusiones
- El
objetivo de este estudio fue demostrar que el uso concomitante de
esomeprazol o famotidina no antagonizó la DAPT en pacientes chinos que se
habían sometido a ICP.
- Esta
investigación indica la falta de diferencias estadísticamente
significativas entre los usuarios de esomeprazol y famotidina en los
valores de LTA y VASP-PRI en la interacción tratamiento por período, lo
que sugiere que ninguno de los agentes tuvo un efecto residual sobre DAPT
durante el tratamiento de 30 días.
Todos estos resultados mostraron que el esomeprazol y la famotidina eran mucho menos propensos que el CYP2C19 a influir en la respuesta de los pacientes al clopidogrel, lo que indica que la interacción farmacodinámica entre el clopidogrel y los agentes supresores de la secreción ácida es un efecto específico del fármaco más que un efecto de clase.
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